Диспансерное наблюдение пациентов, имеющих высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск.SCORE

Краткая основная информация по диспансерному наблюдению пациентов с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском.

Обоснование необходимости диспансерного наблюдения за лицами с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, не имеющими доказанных заболеваний сердца и сосудов. Примерно в половине случаев дебютом ИБС у лиц до 60 лет, особенно у мужчин, является инфаркт миокарда (ИМ) или внезапная смерть. Актуальность этой проблемы для нашей страны очень велика, поскольку уровень смертности мужчин в возрасте от 40 до 60 лет в России выше, чем в западных странах в 5-7 раз.

Такие пациенты могут быть своевременно выявлены достаточно простым способом — путем определения величины суммарного середечно-сосудистого риска по системе SCORE на основании оценки таких факторов риска как пол, возраст, статус курения, уровень АД и холестерина. В процессе длительного наблюдения доказано, что при неблагоприятном сочетании данных факторов риска имеет место высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск с вероятностью смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и развития таких осложнений как ИМ или ОНМК в ближайшие 10 лет более 5% (от 5% до 10% при высоком риске и от 10% и более при очень высоком риске). К данной категории относятся граждане без клинически проявляющихся заболеваний атеросклеротического генеза (ИБС, ЦВБ, аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий).

По данным диспансеризации взрослого населения, проведенной в 2013 году, высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск, определяемый по системе SCORE, в нашей стране имеет место у 23,7% граждан. Особенности диспансерного наблюдения за пациентами с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском при отсутствии АГ. В отношении диспансерного наблюдения за пациентами с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском при отсутствии АГ имеются две основные особенности. Первой является то, что с формальной точки зрения эти пациенты не являются больными, поскольку они имеют только факторы риска заболеваний и не имеют каких- либо заболеваний. Второй особенностью является то, что по причине отсутствия заболеваний они могут наблюдаться в отделении/кабинете медицинской профилактики и центре здоровья.

Почему у лиц с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском по системе SCORE происходят сердечно-сосудистые катастрофы. С формальной точки зрения эти люди практически здоровы в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, однако они с высокой степенью вероятности могут иметь небольшие, гемодинамически незначимые, но нестабильные и склонные к разрыву атеросклеротические бляшки (АСБ), внезапно приводящие к развитию ИМ и острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) или внезапной сердечно-сосудистой смерти. Наличие атеросклеротических бляшек может быть достаточно легко подтверждено с помощью метода дуплексного сканирования сонных артерий.

У лиц с высоким и очень высоким риском по шкале SCORE они выявляются в абсолютном большинстве случаев. При этом наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях с вероятностью 80% свидетельствует о наличии бляшек в коронарных артериях. Следует иметь в виду, что даже среди лиц со средним и низким риском по шкале SCORE могут быть выявлены атеросклеротические бляшки — у мужчин в возрасте старше 45лет они обнаруживаются почти в 70%, а у женщин в возрасте старше 50 лет более, чем в 60% случаев. Вероятность обнаружения атеросклеротических бляшек среди лиц указанных возрастов еще более увеличивается при наличии ожирения и АГ.

При наличии атеросклеротических бляшек в сонных артериях независимо от величины риска по шкале SCORE пациентов относят к категории очень высокого риска. Для лиц молодого возраста (моложе 40 лет) определяется не абсолютный, а относительный суммарный сердечно-сосудистый риск.

«Относительный» обозначает во сколько раз величина риска данного человека в силу наличия у него таких факторов как курение, АГ и повышенный холестерин , больше по отношению к минимально возможному. Человек в возрасте менее 40 лет без факторов риска (некурящий, с нормальным уровнем артериального давления и общего холестерина в крови — левый нижний угол таблицы) имеет в 12 раз меньший относительный суммарный сердечно-сосудистый риск по сравнению с человеком, имеющим максимально выраженные указанные факторы риска (правый верхний угол таблицы).

Данная информация может быть полезной при профилактическом консультировании молодых людей с низким абсолютным, но высоким относительным суммарным сердечно-сосудистым риском как мотивирующий фактор к ведению здорового образа жизни. Помимо ситуаций с наличием атеросклеротических бляшек в артериях (сонных, коронарных, нижних конечностей) суммарный сердечно-сосудистый риск может быть выше, чем определяется по шкале SCORE и шкале относительного риска в следующих случаях:

• у людей с низким уровнем физической активности (сидячей работой) и центральным (абдоминальным) ожирением (избыточная масса тела в большей степени увеличивает риск у молодых людей, чем у пожилых пациентов);

• у социально обездоленных лиц;

• у лиц с сахарным диабетом (шкалу SCORE следует использовать только у пациентов с сахарным диабетом 1 типа без поражения органов-мишеней);

• у лиц с низким уровнем ХС ЛПВП, с повышенным содержанием триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В (апоВ) и липопротеина(а) [Lp(a)], особенно в сочетании с семейной гиперхолестеринемией;

• у лиц с умеренной и тяжелой хронической болезнью почек [скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 mL/min/1,73 м2 ];

• у лиц с семейным анамнезом преждевременного (раннего) развития сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников.

В силу того, что артериальная гипертония АГ является не только фактором риска, но и самостоятельным заболеванием, требующим, нередко достаточно длительного подбора терапии, алгоритм ведения пациентов с высоким и очень высоким риском, имеющих АГ, рассматривается отдельно.

Цель и основное содержание диспансерного наблюдения за пациентами с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском при отсутствии АГ.

В отношении данной категории пациентов целью диспансерного наблюдения является снижение суммарного риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, ОНМК) путем коррекции поведенческих факторов риска (отказ от курения; достижение значений индекса массы тела <25 кг/м2 (у лиц с ожирением уменьшение массы тела на 5-10% от исходной приводит к достоверному снижению риска развития сердечно-сосудистых осложений) и окруж-ности талии (<102 см для мужчин и <88 см для женщин); оптимизация питания и уровня физической активности), а также нормализации уровней общего холестерина (ОХ), холестерина липопро- теидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (основным показателем является уровень ХС ЛПНП).

Достижение нормальных значений липидов с большой степенью вероятности возможно путем снижения массы тела, оптимизации характера питания и уровня физической активности. Оптимальные значения липидных параметров (в ммоль/л) в зависимости от категории риска представлены в таблице 8.1. У лиц с высоким риском при уровне ХС ЛПНП >2,5 ммоль/л и у лиц с очень высоким риском при уровне ХС ЛПНП >1,8 ммоль/л следует сразу, не дожидаясь эффекта от коррекции поведенческих факторов риска, начинать липидснижающую терапию (класс пользы На, уровень доказательности А).

Нужно особо подчеркнуть, что при достижении целевых значений ХС ЛПНП липидснижающая терапия не должна прерываться. Курсовое проведение липидснижающей терапии не допустимо! Основными средствами липидснижающей терапии являются статины. В период подборы дозы статинов через 1 месяц контролируется уровень ОХ, ХС ЛПНП, АЛТ и ACT.

Если активность АСТ/ АЛТ более 3 верхних значений нормы, статины отменяются. Если активность АСТ/АЛТ < 3 верхних значений нормы - лечение можно продолжить с периодическим (1раз в 3 месяца) контролем ферментов. Если установлена четкая причинно-следственная связь повышения ферментов с приемом статина, тогда препарат нужно отменить и перейти на альтернативную терапию (эзетимиб или фенофибрат).

Пациентам с хроническими болезнями печени, неалкогольным стеатогепатитом или жировым гепатозом с нормальным уровнем печеночных ферментов терапия статинами и фенофибратом не противопоказана. Если у пациента уровень трансаминаз более чем в 3 раза превышает верхнюю границу нормы, то рекомендуется начинать лечение с назначения урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в рекомендуемой дозировке (15 мг/кг массы тела) в течение 3-х месяцев. После снижения уровня трансаминаз рекомендуется присоединить к терапии статины. Причем, доза статинов может быть меньше рекомендуемой.

Совместное назначение статинов и УДХК позволяет добиться нормализации показателей липидного спектра без повышения уровня трансаминаз. Если же уровень трансаминаз не превышает трех норм, то пациентам с патологией печени (в том числе неалкогольная жировая болезнь печени и неалкогольного стеатогепатита) с высоким уровнем общего ХС и ХС ЛПНП можно сразу назначить комбинированную терапию: статин+УДХК 15 мг/кг массы тела курсом от 3 до 6 месяцев или до нормализации уровня трансаминаз. В последующем рекомендуется переходить на монотерапию статинами, контролируя уровень аминотрансфераз и билирубина в плазме крови.

При необходимости могут проводится повторные курсы гепатопротективной терапии урсодезоксихолевой кислотой в стандартной дозировке в течение З-б мес.

Основные источники информации по диспансерному наблюдению пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском

1. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации, V пересмотр. М., 2012; 48 с. Интернет ресурс: http://noatero.ru/sites/default/files/full_ guidelines, pdf

2. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011; 10 (6), приложение 2, С.1-64. http://www.scardio.ru/ rekomendacii/rekomendacii_rko/nacionalnye_ rekomendacii_po_kardiovaskulyarnoy_ profilaktike/

3. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) European Heart Journal (2012) 33, 1635- 1701. http://www.escardio.org/guidelines- surveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/ guidelines-CVD-prevention.pdf

4. Бойцов С.А., Ипатов П.В., Калинина A.M., Вылегжанин С.В., Гамбарян М.Г., Еганян Р.А., Зубкова И.И., Пономарева Е.Г., Соловьева С.Б, Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения. Методические ре-комендации. Издание 2-е с дополнениями и уточнениями, 2013; 83 с., Интернет ресурс: http//cons-plus.ru http://www.gnicpm.ru

5. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Рекомендации. М. 2013. Рекомендованы к применению Российским на-учным медицинским обществом терапевтов, Российским Обществом профилактики неин-фекционных заболеваний. Интернет ресурс: http://www.gnicpm.ru/309/14177/550251

6. Вторичная профилактика в клиническом ве-дении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ключевые компоненты, стандарты и критерии эффективности. Консенсусный документ Секции кардиореа-билитации Европейской ассоциации по карди-оваскулярной профилактике и реабилитации. Утверждено Комитетом клинических рекомен-даций Европейского общества кардиологов. European Journal of Preventive Cardiology 2014; Vol 21(6): 664-681 Massimo F Piepoli, Ugo Corra, Stamatis Adamopoulos,Werner Benzer et al.

тэги #артериальная#гипертония#SCORE#высокий#относительный#суммарный#сердечно#сосудистый#риск  #скорости#пульсовой#волны#измерение#АД#давление#каротидно#феморальном#объемная#сфигмография#ангиологический#скрининг

ABI – system 100: Аппарат для объемной сфигмографии и многофакторного ангиологического скрининга

"Многоканальная объемная сфигмография - концептуальный метод скрининга маркеров, рисков и заболеваний сердечно-сосудистой системы, связанных с обструктивным атеросклерозом"