Профилактика факторов риска сердечно-сосудистых,неинфекционных заболеваний в Центре здоровья

Возможности, значение и роль скрининговых исследований в Центрах Здоровья для снижения уровня преждевременной заболеваемости и смертности от кардиоваскулярных заболеваний

#ABI-System 100- аппарат объемной сфигмографии для ангиологического скрининга с автоматической системой измерения артериального давления на конечностях: расчет лодыжечно-плечевого индекса, скорости пульсовой волны, детекцией нарушения ритма сердца

Раннее распознавание поражения периферических артерий– быстро, точно, без допплера. Аппарат boso #ABI#System 100 – важное достижение в области диагностики и профилактически здоровья

тэги:#профилактика#ССЗ#факторы #риска #ангиологический #скрининг#abi-system 100# #центры #здоровья #заболеванияй#суммарный #сердечно #сосудистый #риск#лодыжечно #плечевой #индекс#неинфекционных #заболеваний#шкала#SCORE

В.А. Алексеев, д.м.н., профессор кафедры международного здравоохранения РМАПО
К.Н. Борисов, к.м.н., главный врач городской поликлиники №151 УЗ СЗАО города Москвы, доцент кафедры международного здравоохранения РМАПО

Вступление.

Охрана здоровья и профилактическая помощь населению являются составляющими сферы здравоохранения. Провозглашение профилактики в качестве стратегического направления развития содержится во всех государственных законодательных актах последнего десятилетия, касающихся охраны здоровья населения. Это утверждается в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», об этом настойчиво прописывается в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» и ряде законодательных актов самого последнего времени. Тем не менее, приходится констатировать, что всё это зачастую носит декларативный характер, и не получает должного внедрения в повседневную практику деятельности лечебно-профилактической сети. Надежды на развитие профилактических мероприятий и улучшение ситуации в здравоохранении от введения медицинского страхования и внедрения системы врачей общей практики до сих пор себя никак не оправдали. Складывается впечатление, что для того, чтобы идеи профилактики в стране вновь стали жизнеспособными, необходимо более грамотное и успешное совмещение экономических и социальных интересов общества и здравоохранения. Опыт реформирования здравоохранения в мировой практике даёт основания для выводов о существовании определённых общественных закономерностей, которые следует учитывать в качестве методологической основы для проведения организационных изменений, направленных на оптимизацию медицинской помощи.

Начало движения в сторону крупных преобразований в этой области относится к началу 60-х годов ХIХ столетия, когда родилась идея борьбы с эпидемическими заболеваниями, уносившими в то время наибольшее количество жизней. Выработанная стратегия медицинской помощи, основанная на проведении широких профилактических мероприятий, принесла быстрый и ощутимый результат, который, в конце – концов, проявился полным изменением структуры заболеваемости и причин смертности населения. На первое место вышла группа заболеваний неинфекционного происхождения, и, в частности, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), онкологические болезни, болезни органов дыхания, сахарный диабет (СД). Последние данные ВОЗ свидетельствуют, что вклад этих болезней в суммарное бремя заболеваний (в показателях ДАЛИ) составил 75% в 2000 году. Ожидается, что к 2020 году он превысит 80%.

С того момента, как начали нарастать неинфекционные заболевания (НИЗ), стала разрабатываться новая стратегия, направленная на профилактику этой хронической патологии. Стоит отметить, что она достаточно быстро устоялась и проложила себе дорогу в силу того, что творцы её воспользовались опытом, обретённым от реализации предшествовавшей стратегии. Поскольку в большинстве случаев развитие неинфекционных хронических заболеваний не объясняется наличием стартового агента, какой имеется в случаях инфекционной патологии, и чаще всего их причина остаётся неясной, стратегия борьбы с ними строится на системном принципе «чёрного ящика». Суть этого подхода в том, что если известно, что имеется на «входе» в систему, то достаточно достоверно можно ожидать определённого результата на «выходе». Поскольку наука не всегда даёт исчерпывающие объяснения биологическим процессам, происходящим в организме человека, порождающим неинфекционную патологию, есть возможность воздействовать на её развитие, устраняя доказанные факторы риска их возникновения. Иначе говоря, меняя условия на «входе», возможно с достаточно высокой степенью вероятности получить желаемый результат на «выходе». На этом системном постулате стала строиться вся профилактическая работа по раннему выявлению и предупреждению развития сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний.

Профилактика заболеваний в Центрах здоровья – новая необходимая деятельность ЛПУ.

На новом этапе развития стратегии охраны здоровья населения в международной практике, соотносимой с настоящим временем, возникла парадигма о рождении здорового ребёнка и воспитании здорового поколения. Для обеспечения последовательного и динамичного развития системы охраны здоровья населения необходима одновременная ресурсная и идеологическая поддержка и продвижение всех упомянутых направлений в национальной стратегии развития здравоохранения. Вне этого условия неизбежна утрата эффективного стратегического плана, что, в конечном итоге, и произошло с отечественным здравоохранением. Системный кризис общества, главным следствием которого стала дегуманизация экономики, привёл к резкому снижению внимания ко всей социальной сфере, включая здравоохранение. Это обстоятельство свело на самый низкий уровень все весьма заметные достижения отечественного здравоохранения, которыми оно славилось в мировой практике в доперестроечный период своего развития. Следует вспомнить опыт мировой истории: уровень здоровья населения является показателем цивилизованного общества, а характер организации здравоохранения и его эффективность отражают степень этой цивилизованности. Профилактика заболеваний в современной России возложена на центры профилактики, специальные подразделения ЛПУ и центры государственного санитарно - эпидемиологического надзора. Вместе с тем состояние этих подразделений нельзя признать благополучным. Основные проблемы заключаются в нехватке кадров, слабой материальной оснащённости и недостаточном финансовом обеспечении, что, в свою очередь, создаёт повод для формального исполнения обязанностей. Качество профилактической работы и уровень гигиенического воспитания населения не признаётся удовлетворительным и нуждается в повышении. Совершенствование системы профилактики видится в создании специальных структур в ЛПУ, которые бы оказывали медицинскую помощь практически здоровым людям с ФР и обеспечивали развитие санологического направления. В этой связи заслуживает внимания и одобрения инициатива Минздравсоцразвития, принявшего решение об организации в стране Центров здоровья, которые должны основные усилия сосредоточить на профилактической направленности своей деятельности.



Профилактика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

По данным ВОЗ, в РФ лидирующие факторы риска смертности и заболеваемости - это высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина, курение и алкоголь. ССЗ — основная причина преждевременной смерти в большинстве стран Европы. По данным Федеральной службы государственной статистики, смертность от ССЗ в России на протяжении последнего десятилетия постоянно растёт. Распространённость артериальной гипертензии (АГ) в РФ составляет 39,3% среди мужчин и 41,1% среди женщин, при этом должным образом артериальное давление (АД) контролируют только у 17,5% женщин и 5,7% мужчин. Число новых случаев ССЗ продолжает нарастать.

ССЗ — одна из главных причин потери трудоспособности. Они же в основном определяют и рост затрат на здравоохранение.

Современные представления о патогенезе атеросклероза и его осложне­ний размывают традиционное разделение профилактики на первичную и вторичную. В категорию высокого риска развития сосудистых катастроф входят как больные с клиническими проявлениями, так и лица без симптоматики, но обладающие набором факторов риска ССЗ. При одинаковой выраженности атеросклеротического процесса у тех и других разница состоит лишь в том, что успели или нет появиться симптомы. Суммарный риск смерти от ССЗ в течение 10 лет определяется по шкале SCORE
Каждый человек может самостоятельно оценить суммарный риск смерти от ССЗ в течение 10 лет по шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation). Чтобы оценить суммарный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет, необходимо выбрать таблицу, соответствующую полу, возрасту и статусу курения. В этой таблице нужно найти клетку, соответствующую данным систолического АД и общего холестерина человека. Шкала помогает оценить результат профилактических мероприятий. Так человек, бросивший курить, перейдёт из категории более высокого риска в категорию менее высокого (табл. 2). В каждом Центре здоровья можно определить артериальное давление (АД) и общий холестерин. В Москве в каждой поликлинике, обслуживающей взрослое население, имеется кабинет доврачебного контроля (КДК), где также можно определить АД и общий холестерин. Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения АД при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях. Взаимосвязь между уровнем АД и риском возникновения ССЗ линейна и не зависит от других факторов риска. Чем выше АД, тем больше вероятность инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности


Оценка суммарного риска у лиц, обследуемых в Центре здоровья, не имеющих симптомов ССЗ

С целью оценки суммарного риска ССЗ у человека, не имеющего соответствующей симптоматики, предложено несколько моделей. В России рекомендуют использовать шкалу SCORE (SystematicCOronaryRiskEvaluation), разработанную экспертами Европейского общества кардиологов. Шкала позволяет оценить вероятность смерти от ССЗ в течение 10 лет. В ней учитывают следующие факторы риска: пол, возраст, курение, систолическое АД и общий холестерин. К категории высокого риска относят лиц, имеющих общий риск ≥5%. В оценке сердечно-сосудистого риска в Центре здоровья нуждаются также близкие родственники больных с ССЗ, развившимися в молодом возрасте, и всех представителей группы высокого риска. После комплексного обследования в Центре здоровья проводится динамическое наблюдение за пациентом в ЛПУ по разработанной индивидуальной программе по здоровому образу жизни.

Методы исследования сердечно-сосудистой системы

В центрах здоровья для исследования сердечно-сосудистой системы применяется несколько методов:


1.Система скрининга сердца компьютеризированная (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей) - метод дисперсионного картирования ЭКГ (Кардиовизор)

Это метод неинвазивного контроля функционального состояния сердца, основанный на компьютерном расчете и 3D-визуализации "портретов сердца" - электромагнитного излучения миокарда «по низкоамплитудным флуктуациям стандартной ЭКГ, регистрируемой по отведениям от конечностей». Прибор регистрирует ЭКГ-сигнал, анализируя низкоамплитудные хаотические осцилляции, которые отражают электрофизиологическое состояние кардиомиоцитов. Интегративная оценка этой информации, не видимой на стандартной ЭКГ и не доступной для исследования стандартными технологиями анализа ЭКГ сигнала, представляется в виде последовательных 3-х мерных карт правых и левых отделов сердца. Данная методика обеспечивает быстрое и точное отнесение состояния сердца к одной из четырех групп: норма, пограничное состояние, невыраженная патология, выраженная патология. Система наглядно показывает и врачу, и пациенту проблемные области сердца, позволяет выявить ишемическую болезнь сердца, прединфарктное состояние, дает информацию о выраженности и локализации очага изменений на трехмерном "портрете" сердца, о степени опасности состояния, а также о наиболее вероятном виде патологии. Информативность метода очень высока, особенно когда речь идет о выявлении ишемической болезни сердца, прединфарктных состояний, уточнении причин аритмий, различных кардиомиопатий. При выявлении патологии необходимо проводить стандартную ЭКГ.

2. Система ангиологического скрининга с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса

Для ангиологического скрининга в Центрах здоровья рекомендован аппарат для объёмной сфигмографии ABI-system 100 с автоматической системой измерения систолического артериального давления и расчета лодыжечно-плечевого индекса.
Лодыжечно-плечевой индекс – это параметр, позволяющий оценить адекватность циркуляции крови в нижних конечностях.С этой целью проводится измерение артериального давления в области плеча и лодыжки. После этого данные показатели сравниваются, в результате чего врач получает лодыжечно-плечевой индекс. Обычно, давление в области плеча и лодыжки одинаковое. Однако, если давление в области лодыжек ниже, чем в области плеча, это означает, что возможно, артерии нижних конечностей сужены.
Клиническое применение:

* диагностика атеротромботических заболеваний периферических сосудов (расчет индексов давления);
* ультразвуковые исследования венозного и артериального кровотока.

Рекомендации для пациентов Центра здоровья по изменению образа жизни с целью снижения сердечно-сосудистого риска.

Мероприятия по изменению образа жизни одинаково необходимы как лицам, входящим в группу высокого риска, но без клиники ССЗ, так и больным с ССЗ. Чтобы повысить эффективность этих мероприятий необходимо следовать определённым рекомендациям.

* Будьте союзниками с врачом в достижении поставленных целей.
* Добивайтесь выполнения рекомендаций по изменению стиля жизни.
* Человек должен осознавать взаимосвязь между стилем жизни и заболеванием.
* Необходимо преодолеть барьеры, мешающие устранению ФР.
* Разработайте индивидуальный план по изменению стиля жизни.
* Используйте различные подходы для формирования мотивации об изменении стиля жизни.
* Контролируйте процесс устранения ФР, регулярно контактируя с врачом Центра здоровья или участковым терапевтом.
* При необходимости обращайтесь к другим специалистам.
* Всем курильщикам необходим отказ от этой зависимости.
* Определите степень своей зависимости от курения и Ваше желание бросить курить.
* Настоятельно рекомендуйте всем другим курильщикам бросить курить.

Тактика отказа от курения может включать поведенческие методики, терапию препаратами, содержащими никотин, и другими лекарствен­ными средствами.

* Обязательно нужно ограничить употребление алкоголя или отказаться от его приёма.
* Составьте расписание последующих визитов к врачу Центра здоровья или участковому терапевту.

Как снизить риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (рекомендации пациентам Центра здоровья при выявлении ССЗ)

1. При выявлении ССЗ в обязательном порядке необходимо обратиться к своему участковому терапевту или семейному врачу. ССЗ— ведущая причина смертности населения России. Эти заболевания можно предотвратить, выполняя рекомендации своего врача по лечению, изменив стиль жизни и соблюдая простые правила.
2. Обязательно нужно прекратить курение.
3. Следует ограничить потребление поваренной соли до 6 г. в сутки. Не держите солонку на столе, старайтесь готовить пищу без соли, ешьте свежие овощи и фрукты, откажитесь от консервированных или имеющих солёный вкус продуктов.
4. Нормализуйте массу тела. Каждый лишний килограмм сопровождается повы­шением артериального давления (АД) на 2 мм рт. ст.Важно нормализовать массу тела, о чём судят по величине индекса массы тела, который должен составлять менее 25. Индекс массы тела определяют по формуле: масса тела (кг), разделённая на рост, выраженный в метрах и возведённый в квадрат (м2).
5. Уменьшите потребление жирных и сладких продуктов (печенье, конфеты, шо­колад, мороженое). Калорийность суточного рациона должна соответствовать энергетическим затратам организма. Средняя потребность женщин в энергии составляет 1500—1800 ккал в сутки, мужчин — 1800-2100 ккал в сутки. Продукты следует готовить на пару, отваривать или запекать. При приготовлении пищи нужно использовать растительные жиры (оливковое, подсолнечное, кукурузное масло).
6. Ежедневно выполняйте физические нагрузки, по меньшей мере по 30 мин.Необходимо регулярно выполнять физические упражнения. Уровень физической нагрузки Вам определит врач.
7. Необходимо контролировать уровень АД. Добейтесь, чтобы АД было нормаль­ным — менее 140/90 мм рт.ст.
8. Обязательно нужно ограничить употребление алкоголя или отказаться от его приёма. Безопасная для сердечно-сосудистой системы доза алкоголя в пере­расчёте на чистый этиловый спирт составляет менее 30г. для мужчин за сутки (50—60 мл водки, 200—250 мл сухого вина или 500-600 мл пива) и 15 г для женщин (25—30 мл водки, 100—125 мл сухого вина или 250—300 мл пива).
9. Периодически проверяйте уровень холестерина (липидов) крови. Желательная концентрация общего холестерина - менее 200 мг/дл (5 ммоль/л).
10. Периодически проверяйте уровень глюкозы крови (сахар крови). Уровень глюкозы натощак утром должен быть менее 100 мг/дл (5,5 ммоль/л).

Цель организации Школ здоровья по профилактике артериальной гипертензии– оптимизация, совершенствование и повышение охвата, доступности и качества медицинской профилактической помощи пациентам с АГ в Центре здоровья:

* повышение информированности пациентов с АГ о заболевании и его факторах риска (ФР);
* повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья;
* формирование рационального и активного отношения пациента к заболеванию, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача;
* формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, оказанию первой доврачебной помощи в случаях обострений и кризов;
* формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на их здоровье поведенческих ФР (питание, двигательная активность, управление стрессом, отказ от вредных привычек).

Основные знания, умения и навыки пациентов после обучения в Школе здоровья по профилактике артериальной гипертензии
После окончания обучения в школе пациенты должны знать:

* причины, симптомы повышения артериального давления и обострений заболеваний (кризов, преходящих нарушений мозгового кровообращения, стенокардии, инфаркта миокарда)
* факторы, определяющие риск развития осложнений заболеваний
* основы самоконтроля артериального давления
* средства доврачебной самопомощи при повышении артериального давления
* основы здорового питания, питания при АГ
* принципы диеты при ожирении
* влияние поведенческих факторов риска на здоровье
* основные группы гипотензивных препаратов, показания и основные побочные действия лекарств, понижающих артериальное давление

После окончания обучения в школе пациенты должны уметь:

* применять полученные знания для самоконтроля за состоянием здоровья,
* вести дневник пациента
* проводить самооценку и контроль за уровнем артериального давления и факторами, влияющими на течение заболевания
* следовать назначениям врача, не заниматься самолечением
* применять средства доврачебной помощи и самопомощи
* контролировать вес тела
* контролировать основные факторы риска осложнений
* (для курящих) принимать решение бросить курить, уменьшить вред курения на собственное здоровье и здоровье окружающих
* контролировать уровень стресса, стрессовое поведение и отношение к нему
* использовать все возможное и зависящее от самого пациента для повышения приверженности к лечению, соблюдению рекомендаций врача, оздоровлению.

Заключение

За сравнительно небольшой отрезок времени, прошедший с 1990 года, когда в стране наступили внезапные социально-экономические перемены, отбросившие её с позиций сверхдержавы в положение страны со слабо развитой экономикой, произошли не менее трагичные изменения в состоянии здоровья населения. С 1992 года отмечен двукратный рост смертности от ССЗ и особенно в группе мужчин трудоспособного возраста. Причиной стали как уже известные, так и вновь появившиеся факторы риска, обусловленные сложившимися условиями жизни. По мнению ведущих отечественных учёных снижение смертности от ССЗ и их распространённость в России в ближайшие годы могут быть достигнуты при условии создания и активного внедрения научно обоснованных мер профилактики, обеспеченных адекватной финансовой поддержкой со стороны Правительства. Большие надежды для решения этих сложных вопросов возлагаются на новые структуры в ЛПУ – Центры здоровья. Отечественное здравоохранение всегда отличалось чёткой профилактической направленностью, в основе которой лежало диспансерное обслуживание.

Для построения эффективной профилактической работы в Центрах здоровья необходимо иметь отчётливые представления об отношении пациентов к своему здоровью, их намерениях участвовать в профилактических мероприятиях, знать степень их информированности, ценностные ориентации и многое другое, что формирует поведение человека в условиях современной российской действительности. Не менее важно знать, как медицинские работники Центров здоровья воспринимают факторы риска ССЗ и насколько они сами верят в те рекомендации, с которыми обращаются к своим пациентам. Успешность профилактической работы во многом зависит от степени доверия, которым пользуются медицинские работники Центров здоровья у пациентов. Совокупность упомянутых факторов, учтённая при организации